【摘要】 目的 探讨不同手术方式对小儿隐匿性阴茎的治疗效果。方法 对采用改良Shirika-Johnston手术治疗小儿隐匿性阴茎与其他三种手术治疗的方式与效果进行比较。结果 改良Shirika-Johnston术治疗小儿隐匿性阴茎与其他术式比较,其术后阴茎回缩率明显降低,且均一期愈合,无并发症。结论 采用改良Shirika-John-ston术治疗小儿隐匿性阴茎术后阴茎显露满意,阴茎回缩率低,并发症少,是一种值得临床推广的有效、安全手术方法。 【关键词】 隐匿性阴茎 手术治疗 儿童 近年来隐匿性阴茎有增加趋势,在青少年阴茎畸形中的发病率为0·68%[1]。目前对隐匿性阴茎的病因、病理等尚存在分歧,导致其手术矫正方式较多。为探寻隐匿性阴茎的理想矫治手术模式,现对我院2000年以来采用不同手术方法治疗108例隐匿性阴茎患儿的效果进行对比分析。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月至2006年5月采用改良Shirika-Johnston术治疗隐匿性阴茎患儿38例,年龄2岁5个月至11岁2个月,平均(6·2±2·6)岁。2000年1月至2004年12月采用改良Johnston术、Maizele术及Shirika术分别治疗隐匿性阴茎患儿31例、29例及20 例,年龄1岁5个月至8岁6个月,平均(5·2±1·6)岁。上述108例隐匿性阴茎患儿,临床上均有外观阴茎短小,呈园锥状,隐匿于耻骨前。包皮似一鸟嘴状包住阴茎,与阴茎体不附着,后推阴茎根部皮肤可显露出发育正常的阴茎海绵体,松开后阴茎体迅速回缩。本组无肥胖患儿,排除小阴茎及阴茎发育不良者。 1.2 手术方式 1.2.1 改良Shirika-Johnston术式 扩大包皮口分离粘连后,在阴茎背做1~3个V型切除部分包皮内外板,然后行冠状沟下0·5 cm处行包皮内板环切,进行包皮脱套,根部再按改良Johnston手术,于阴茎根部两侧皮肤分别做1/4阴茎周径小切口,深达白膜表面,将远端阴茎包皮皮下组织缝合于阴茎根部白膜上。 1.2.2 Shirika术式 按传统方法扩大包皮口后,向耻骨推压阴茎,暴露龟头,于包皮外板2,6,10点处各作纵行切开,由冠状沟处开始,三切口在包皮尖端处汇合。游离包皮外板,使远端呈3个三角形的皮瓣。于包皮内板相当于外板三角瓣尖端处纵行切开,即相当于4,8,12点处切开包皮内板,达冠状沟,然后行交错缝合。 1.2.3 Maizele术式 扩张包皮口解除包茎后,在阴茎根部背侧作横切口,分离粘连,切除局部皮下组织及纤维索,将阴茎根部固定于耻骨膜上。 2 结果 采用改良Shirika-Johnston术治疗的隐匿性阴茎全部病例术后阴茎显露满意,阴茎体完全外露,仅1例阴茎回缩,术后阴茎回缩率为2·6%。阴茎勃起功能良好,患儿阴茎有不同程度水肿,术后半个月水肿消退,伤口均一期愈合。随访3~12个月,阴茎外形美观,无并发症。采用改良Johnston术,Maizele术及Shirika术治疗隐匿性阴茎术后阴茎回缩分别为7例、6例、5例,阴茎回缩率分别为22·6%,20·7%,25%。改良Shirika-Johnston术治疗隐匿性阴茎术后阴茎回缩率明显低于其他手术方式。在Shirika术治疗组中,有2例因阴茎均显露不良,再次手术行阴茎固定。 3 讨论 隐匿性阴茎是一种阴茎体发育正常而显露异常的先天性畸形,由于肉膜层发育异常而引起[2]。阴茎肉膜由腹壁浅层Camper筋膜与深层Scarpa筋膜在会阴部相互融合而成,是富有弹性的结构。一般认为,阴茎肉膜层发育不良,弹性变差限制阴茎伸缩,导致海绵体被隐藏于耻骨前皮下组织内,同时阴茎体与包皮分离而导致阴茎隐匿,而阴茎海绵体发育正常。其临床特点有阴茎外观短小,用手向后推挤阴茎根部皮肤见有正常阴茎体显露,松开后阴茎体迅速回缩。隐匿性阴茎会影响患儿阴茎发育和心理健康,故应予手术矫正。手术的目的是扩大包皮口,显露龟头,切除肉膜纤维筋膜与束带[3],以显露阴茎。目前常见的术式有改良Shirika- Johnston术与改良Johnston术,Maizele术及Shirika术。Shirika术式基本设计原理是解除包茎而保留阴茎皮肤,但忽略了阴茎海绵体附着不良所致海绵体被隐藏的特点。故只适用包茎较轻者,否则需同时行阴茎体固定术,治疗效果不太可靠。本组2例采用该手术治疗后,出现包皮阴茎显露欠佳,结果再次行阴茎体固定术。Johnston术式由于行阴茎根部皮肤环状切断,静脉回流及淋巴回流受阻断,术后使阴茎肿胀,且有损伤阴茎背神经和血管的可能性。国内文献报道较少使用此术式。改良Johnston术避免了上述缺点,但有时发生阴茎偏斜。Maizele术仅行悬吊未行脱套,未能解决阴茎皮肤和海绵体附着不良等问题。改良Shirika-John-ston术式既解除了包茎,又解除了阴茎皮肤和海绵体附着不良的病理改变,且不容易损伤阴茎背神经和血管,所以逐渐被临床采用。 通过比较分析本组病例,我们有以下体会:①为保证手术成功首先必须进行阴茎脱套,尽量游离至阴茎根部,使龟头完全外露,充分显露阴茎体,切断阴茎肉膜层所有限制阴茎海绵体伸展纤维束,以解除形成隐匿性阴茎的根本原因;②扩大包皮口与包皮整形,方法有多样,但最终目的是龟头显露,包皮够长,不会影响海绵体伸展;③用阴茎根部真皮阴茎白膜做固定。虽然有人担心形成新的附着不良,但本组随访未见此种情况;④禁忌做单纯包皮环切。因为隐匿性阴茎外观看似包皮过长,实际上由于阴茎海绵体不能伸展,包皮发育不良,皮肤少,仅单纯做包皮环切,更加影响海绵体伸展,形成瘢痕束缚阴茎。本研究表明,采用改良Shirika-Johnston术治疗38例隐匿性阴茎患儿,取得了较好治疗效果,阴茎均显露满意,阴茎体完全外露,阴茎勃起功能良好。仅1例阴茎回缩,术后阴茎回缩率为2.6%。且该手术操作简单,伤口愈合良好,无并发症出现,值得在临床推广使用。 关于手术时机及年龄存在较多争议。现在大多数学者认为隐匿性阴茎自愈率低,而且存在反复的包皮龟头炎,包茎清洁困难,若不及早施行手术治疗,会影响到阴茎的正常发育,且易造成患儿生理上和心理上的障碍。有学者主张对已明确诊断的患儿应尽早进行手术矫正[5]。BRISSON等[5]报道的手术最小年龄为11个月,认为在出生3个月龄时实施手术是安全的。而根据阴茎发育的生理特点,从出生到5岁左右阴茎的发育较快,5岁以后到青春期前阴茎的发育缓慢,因此,手术时间应选择5~7岁阴茎已有充分发育时进行为宜[6],而肥胖儿以及包皮能上翻,能显露龟头者可推迟手术时间。 参考文献 [1] 张聪,徐珊.小儿隐匿型阴茎的诊治进展[J].中华小儿外科杂志,2004,25(1):79-81. [2] 黎介寿,吴孟超.泌尿外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:511-513. [3] 曹永胜,蔡盈,潮敏,等.隐匿性阴茎的诊治方法[J].临床小儿外科杂志,2006,5(1):66-67. [4] 许晓文,徐耀庭,黄汝强,等.Devine矫正术治疗小儿单纯性隐匿性阴茎[J].中国现代手术学杂志,2002,6:14-16. [5] BRISSONH,PATELH,CHANM,et al.Penoplasty for buried penis in children:report of 50 cases[J].Pediatr Surg,2001,36:421-425. [6] 卫长福,朱选文,袁利荣,等.隐匿性阴茎的诊断与外科治疗(附40例报告)[J].浙江临床医学,2006,8(4):356-357. 林炎坤 俞钢 劳伟华 洪淳 金龙 肖尚杰广东省妇幼保健院小儿外科(广州510010)
【摘要】 目的 探讨两性畸形成因、分类和治疗。方法 对8例患者进行染色体分类并就其遗传原因、基因定位进行分析,其中真两性畸性3例,46XX男性综合征2例,女性假两性畸形2例,男性假两性畸形1例。结果 3例真两性,2例变为女性,1例变为男性。结论 对于外生殖器畸形患者均应进行染色体检查,再根据外生殖器情况进行性腺活检,根据性腺活检结果与社会性别确定性别定型。大部分真两性畸形都向女性方向矫正。对于两性畸形患者,越早确定其性别越好,有利于其身心健康发展,术后的心理治疗仍然十分艰巨。 【关键词】 两性畸形 两性畸形在社会上并不少见,但临床就诊病例则较少,大部分于儿童时期就诊,成年后由于心理障碍则较少就诊。我院1998年共收治8例,现报道如下。 1 临床资料 1·1 一般资料 本组真两性畸形3例,年龄1岁9个月~5岁,女性假两性畸形2例,分别为6岁11个月和16岁4个月,男性假两性畸形1例,年龄为5岁7个月,2例46XX男性综合征分别为1岁4个月和15岁4个月。 1·2 临床表现 真两性畸形中2例,外生殖器均模棱两可,有类似阴茎体、阴茎下曲、重型尿道下裂,有阴道开口或尿道与阴道共一开口,均有阴道盲端。1例有阴茎样物,重型尿道下裂,无阴道口,双侧阴唇样改变,隐睾。3例均有一侧疝。46XX男性综合征则表现为单纯阴茎下曲或阴茎及睾丸细小。其余男性或女性假两性畸形为尿道下裂或阴蒂发育似阴茎。 1·3 3例真两性畸形术中探查及病理结果 术中均见有始基子宫,性腺病理结果(左侧/右侧):卵睾/卵巢1例,卵睾/卵睾1例,睾丸/睾丸1例。 1·4 染色体分布情况 真两性畸形,A与B染色体为46XX,C为46XX/46XY,两例46XX男性综合征为46XX,G显带阴性,其余3例为正常所属染色体。 1·5 结果 3例真两性畸形除一例染色体46XX/46XY变为男性外,其余两例均术后定型为女性,46XX男性综合征仍为男性,其余假两性性别为原本性别。 2 讨论 两性畸形包括各种因性染色体异常,性腺发育异常及其有关连的内分泌混乱引起的内、外生殖器官和第2性征的发育畸形。正常情况下只有一条性染色体。有Y染色体则胚胎睾丸在6~8周形成;如果有两条X性染色体而无Y染色体则胚胎卵巢在7~9周间形成。此后将引导内外生殖器官发育。如果在此过程中,因性染色体异常、性腺发育异常、有关内分泌混乱,则必将导致内外生殖器官和第2性征发育畸形。真两性畸形是由于性染色体异常引起性腺发育异常,造成内外生殖器模棱两可,其在临床分类为性腺发育异常,常见核型半数为46XX,推测其中性染色体可能嵌合有Y基因,某些片断或性别决定基因发育突变,故形成睾丸或卵巢/卵睾、睾丸/卵巢。至于性腺发育不良的另一类型,混合性腺发育不良,则在其性腺所分泌睾酮不足引起外生殖器模棱两可,其核型为45XO/46XY或46XY,只要有Y基因存在,便有睾丸组织存在[1],本组3例真两性畸形均有性腺、疝出情况,说明其男性倾向。因此46XX/46XY,则较好解释卵睾形成。本组有两例46XX男性综合征是较罕见,近年来陆续有发现,其形成可能是:①睾丸决定因子1A1从Y染色体易位至X染色体相应位置[2];②常染色体上与决定性别有关基因发生突变,使原来受控于Y染色体的睾丸决定因子的“应答基因”自行表达[3];③存在Y基因的嵌合体,但数量少,目前未能识别[4]。新近使用DNA探针可检出46XX男性综合征有两型,即Y-DNA阳性与Y-DNA阴性两类,阳性者则属于Y-X易位类,阴性者则属于第2类,即基因突变类。Y-DNA阴性者,部分病例有尿道下裂[5]。本组1例可能属于此类,另一例仅有睾丸、阴茎发育不良。以此类推,可能存在46XY女性综合征现象,这一点已被遗传学家证实。谢家伦[3]报道4例46XX男性综合征中有一例有子宫内膜结构,这一类病人性别与染色体反转情况,应归属于真两性畸形中染色体异常这一类。 在临床中,对于有外生殖器异常者,不能单凭染色体检查而确定性别,应同时进行性腺探查活检。否则单靠染色体检查很难鉴别46XX男性综合征和46XY女性真正性别。因此,对此类患者应同时做盆腔B超检查,以了解内生殖器情况,测定尿17-酮、尿17-羟、血性激素6项检查。在确定性别时,性腺活检必不可少,这对手术选择性别以及鉴别真假两性畸形起了重要作用,一般对于真两性畸形,性腺检查结果与社会性别基本上决定了性别选择。本组真两性畸形一例染色体为46XX/46XY嵌合体,外生殖器有重型尿道下裂阴茎下曲、双侧隐睾、一侧疝,阴茎发育良好。其父母将其作男性抚养,术中剖腹探查:发现双侧性腺均为幼稚睾丸组织,有始基子宫、输卵管未发现有卵巢,根据性腺情况决定行双侧隐睾下降固定术,3个月后做膀 胱粘膜尿道成形,将其确定为男性。本例依其染色体与性腺确定为真两性畸形,若是根据临床表现应为假两性畸形。根据术中情况估计其术后有男性功能,将其体内睾丸下降至阴囊,符合性别选择与治疗原则。一般来说,真两性畸形大部分向女性方向矫正。对于两性畸形患儿,越早确定性别越好。本文1例46XX男性综合征,因其有阴囊、睾丸、阴茎下曲、轻型尿道下裂,认为男性将其作为男性抚养,其后就诊,经查染色体为46XX,又将其改变性别作为女性抚养,严重影响其心身正常成长。临床上我们发现两性畸形患儿心理状态有两个极端,要么胆小怕事,要么有攻击行为。年龄越小,则改变不明显,年龄越大,则改变越明显。大部分为性格内向、害羞。两性畸形的心理治疗,特别是决定性别术后心理治疗仍然是个艰巨问题。 本组8例两性畸形,外生殖表现为多样化,以及染色体检查有反转情况存在,因此,对于所有外生殖畸形患者均应行染色体检查,再根据生殖器官外型情况进行性腺活检。 4 参考文献 1 苏宇滨,摘·Y染色体结构异常与男性决定因子定位.国外医学遗传学分册,1983,(6):1 2 王国良,摘·性染色体嵌合体和性染色体型与表型不一致男性的临床处理问题·国外医学遗传学分册,1992(4):217 3 谢家伦·46XX男性综合征4例报告·中华小儿外科杂志,1997,8:45 4 肖广惠,熊正刚,赖伏真,等·6例性反转综合征患者的分子遗传学分析·遗传学报,1993,20:201 5 FechnerPY,Marcanonic SM, Jaswaneyv, et al.Theroleofthesex-de-termining regiony gene, in the etiology of 46XX maleness, J Clini En-docriholMetab, 1993, 76:690
【摘要】目的探讨新生儿期唇裂修复术的可行性和修复效果。方法回顾分析本院2005年 10月~2006年10月37例新生儿期行唇裂修复术患儿的临床资料。结果37例中,除1例双侧唇裂出现鼻底糜烂,延期康复外,其余均治愈。随访2年,瘢痕细小,外观形态较好,14例伴腭裂者裂隙明显缩窄。结论新生儿期唇裂一期修复安全可行,效果良好。 【关键词】唇裂/外科学;婴儿,新生,疾病/外科学 先天性唇腭裂是常见的先天性畸形,在我国发病率达1.82/1000[1],传统观点认为唇裂修补术的最佳时间是出生后3~6个月,此年龄段手术麻醉风险小,手术定点标志清楚。但也有学者主张在新生儿期施行手术[2]。2005年10月~2006年10月我院对37例新生儿唇腭裂患儿施行唇裂一期修复术,效果良好。现报告如下。 资料与方法 一、一般资料 本组37例,男35例,女2例。单侧唇裂21例(Ⅱ度8例,Ⅲ度13例),单侧唇腭裂11例(Ⅱ度2例,Ⅲ度9例),双侧唇裂1例(Ⅱ度),双侧唇腭裂3例(Ⅲ度)。全部病例均于出生后3~28d施行手术。1、病例筛选标准严格选择病例,掌握手术指征:①成熟儿,孕期37~40周,体重>2 000 g。②Apgar评分8分以上,或5 min后评分7分以上。③心肺检查及泌尿系统检查正常,无窒息、吸入性肺炎或有新生儿肺炎,经治疗后好转。④血常规及出凝血时间正常。⑤牙槽无严重上翘。⑥无黄疸或仅轻度黄疸。 2、术前准备常规检查胸腹立位平片、三大常规、血生化、出凝血时间、心脏彩超、双肾泌尿系统B超。按0.1~0.2 mg/kg肌肉注射阿托品及静脉使用抗生素1次。 3、手术方法37例全部采用氯胺酮加气管插管全身麻醉,并加用肾上腺素利多卡因混合液进行唇部麻醉,单侧唇裂采用弧形切口法[3],双侧唇裂采用原长修补法。对鼻翼塌陷畸形暂不予修复。 4、术中监护术中用U形管气管插管,保持插管不扭曲,位置良好,牢固固定于下唇上。维持脉搏160~180次/min,呼吸35~40次/min,血氧饱和度>95%,唇色红润,末梢循环好。保持室温26℃~28℃。 5、术后处理术后入新生儿监护室,及时清理口腔内血性分泌物。术后当天禁食,术后第1天开始鼻饲,按新生儿不同日龄液体需要量进行喂养和补液,输液量为日需要量减喂养量,术后前3 d给全量(100~150 ml/kg)。以后每日静脉用抗生素,加强支持治疗。术后每日清洁口腔,上唇用双氧水清洗及金霉素眼膏外涂。停止鼻饲后人工喂养者用勺滴喂,不能接触创口。 结果 37例中,1例双侧唇裂患儿因缝合张力过大,鼻底糜烂,延期愈合;1例三度单侧唇裂患儿近期上唇唇高;1例双侧唇裂近期稍显上唇过紧、过短,其余矫形效果满意。无1例发生伤口感染。 随访37例,5例随访3个月,其余随访时间8个月~1年。 随访结果:①唇部情况三度单侧唇裂及双侧唇裂患者上唇形态得到明显改善。1例鼻底糜烂延期愈合患儿瘢痕较明显,其余36例唇部瘢痕细小,外观形态良好。②鼻部情况鼻翼畸形在I期手术时未予修复,但随诊观察较手术时有明显改善。可能与术后限制了鼻翼畸形的继续发展有关。③腭部及牙槽突唇裂合并腭裂及牙槽嵴裂者,术后随访见裂隙明显缩小,甚至有的牙槽嵴裂已经互相靠拢,给后期腭裂及牙槽嵴裂修复创造了有力条件。 讨论 一、新生儿期唇裂修复手术的可行性新生儿大脑皮层和皮质下系统,尤其是有关呼吸、循环、吮吸、吞咽等维持生命的各重要中枢神经系统,在出生时已基本发育成熟。同时,足月成熟的新生儿,体内循环血量增多(以身体的体积为比例),血红蛋白含量较高,对缺氧的耐受能力较婴幼儿和成年人好;新生儿从母体获得的各种抗体水平高,抗感染能力以及对外科手术的耐受能力较强,加上新生儿睡眠时间长,便于护理,伤口感染的机会较少。同时随着我国医疗技术水平的提高,医疗设备的不断更新,尤其是不少家长对畸形的重视程度以及文化素质与经济承受能力的提高,对唇裂早期修复的要求也越来越强烈,只要严格控制手术适应征,加强监护和认真筛选病例,手术是安全的[4],新生儿早期唇裂手术是可行的。 二、新生儿期唇裂手术的麻醉安全性麻醉的安全性一直是阻碍新生儿期唇裂修补术的关键因素[5],有学者认为,患儿年龄小,在全麻未完全清醒以前,肌肉收缩力较弱,容易发生舌后坠而妨碍呼吸功能,此外,小儿气管较为狭窄,在插管刺激或损伤下,呼吸道粘膜及粘膜下肿胀较明显,咳嗽能力较差,容易导致气管阻塞或喉痉挛。一般认为,局麻下手术可以避免全身麻醉的危险,且新生儿对疼痛的感觉不明显,因此适宜在局麻下施行手术。我们认为,只要严格掌握手术适应征和手术时间(一般1 h内完成,最长不超过1.5 h),术后监护到位,氯胺酮加气管插管全麻下施行手术是安全可靠的,且能避免局麻时患儿间歇性哭闹以及躁动所导致的手术效果不理想,如两侧鼻孔不对称,唇珠、缘、弓再造不美观等问题。 三、新生儿期唇裂手术注意事项 1、严格掌握手术适应征。患儿需孕期37~40周,体重超过2 000g,Apgar评分8分以上或5 min后评分7分以上,无窒息、吸入性肺炎等,牙槽无严重上翘,无黄疸或仅轻度黄疸。胸腹立位平片、三大常规、血生化、出凝血时间、心脏彩超、双肾以及泌尿系统B超检查无明显手术禁忌征。 2、因新生儿解剖标志不清晰,肉眼下定点对位容易发生误差,宜在手术放大镜下操作,缝合针线要细小,以减少瘢痕形成。 3、掌握手术技巧,一般单侧唇裂采用弧形切口法,避免损伤组织过多,且不切开鼻底,无三角瓣,不破坏人中沟,术后瘢痕小。双侧唇裂采用前唇原长整复术,术后虽上唇嫌短,但随着唇功能的恢复和年龄的增长,上唇长度会逐渐趋于正常。 四、新生儿唇裂修复术的优点 1、足月成熟新生儿从母体获得的各种抗体水平高,免疫力强,各重要生命器官基本发育成熟,抗休克能力强,且新生儿时期手术易于保持创面清洁,利于创面愈合,术后瘢痕小[6]。早期修复唇裂可使上唇产生生理性张力和压力,使鼻翼、面颌部、牙槽嵴畸形在第1个快速生长期(出生后3周~7个月)得到一定程度的纠正,能使牙槽嵴以及腭裂裂隙缩小,给后期的腭裂修复创造有利条件,可以避免唇部、腭部裂隙随年龄的增长而加重,尤其是对前牙移位明显的患儿,可使鼻翼畸形、牙槽嵴裂以及腭裂尽早得到矫正。 2、早期修复可使患儿尽早消除畸形,改善或恢复吸吮乳汁的功能,促进生长发育。早期重建口轮匝肌可使患儿面中部的诸肌运动得到了协调发育,并趋于正常。 3、早期修复可以解除家长的沮丧和悲观情绪,满足患儿家长的迫切治疗愿望。我们认为,只要严格掌握手术适应征,新生儿唇裂可早期行一期整复手术,其整复效果优于常规手术年龄组。 参考文献 1王光和,任延方.唇腭裂序列治疗的概念及程序//王光和,主编.唇腭裂系列治疗[M].北京:人民卫生出版社,1995:1. 2傅豫川.唇腭裂畸形的治疗[M].武汉:湖北科学技术出版社,2002,25,382. 3林炎坤,劳伟华,洪淳,等.弧形切口法一期修复单侧唇裂[J].临床小儿外科杂志,2006,5(3):221-224. 4 Jameds D,Burt MBBS,H Steve Byrd[J].Cleft:unilateral primarydeformlities Plast Reconst Surg,2000,105:1043-1053. 5黄建华,苏智勇,王永利.新生儿期唇裂修补术76例[J].郑州大学学报(医学版),2004,39(1):1 53-154. 6李志远,熊炎斌,王鹏强,等.出生24小时内新生儿唇裂修复术15例报告[J].临床口腔医学杂志,2003,19,609-610. 林炎坤劳伟华胡庆洪淳俞钢
[摘要]目的探讨弧形切口法一期修复单侧唇裂的手术效果。方法回顾2003年1月~9月采用弧形切口法一期修复单侧唇裂275例的手术经验。结果275例中,获随访225例,除1例皮肤被自行抓开,4例鼻底麋烂外,其余效果满意,修补后的上唇张力小,疤痕小,健侧人中嵴完整无损,人中沟明显,患侧人中嵴得到重建。讨论弧形切口法能解决患侧人中嵴的再造、鼻唇沟的恢复与上唇的三维美感、唇弓整复等问题,是能达到良好整形美容效果的唇裂手术方法。 [关键词]唇裂/外科学 [中图分类号]R782.21[文献标识码]B[文章编号]1671-6353(2006)01-0221-02 唇腭裂是常见的先天性畸形之一,据统计,其发生率在我国为1.82‰[1],其中单侧唇裂发生率占唇腭裂发生率的70%~80%。2003年1月~2005年9月,我院应用弧形切口法一期修复单侧唇裂患儿275例,并对大部分术后患儿进行了长期随访,现总结如下。 1临床资料 1.1一般资料 2003年1月~2005年9月,共行单侧唇裂修复术275例,均为3个月~1岁患儿。 1.2手术方法 1.2.1切口设计手术设计的特点是尽可能保留正常的人中嵴。点1为健侧唇峰,点2为唇弓的中央点(唇珠)。3~2=2~1而取点3,相当于患侧的唇峰。点4为鼻小柱中点。从点3至鼻小柱中点点4弧形设计切开线,此切开线应尽可能延长,切开时尽可能保留更多的皮肤组织。点4可根据唇裂分型进行调整,也可根据唇弓下降情况进行返切。5~6=1~4而定出点 6,6~7距离应略大于点4至健侧鼻翼外侧缘距离,与改良Millard II法比较,设计时患侧鼻底应较健侧略大1.5 mm,以便缝合时再修剪调整。对于点5,如果患侧唇弓明显,是比较容易确定的,一般为由厚变薄处;不明显时,应结合考虑此点至口唇缘的距离(5~9)与健侧的一致性(1~8),患侧唇过长时,宁可多保留,也不要切除过多。另外也要考虑此处红唇厚度,应避免红唇过薄所致的术后口腔粘膜(湿润部)露出明显的情况。对于红唇,可根据健侧唇峰厚度利用多余的带蒂肌瓣或粘膜瓣采用交叉“Z”形插入法来修复。见图1~2。 1.2.2切开与剥离依设计线全层切开裂隙健侧上唇,离断口轮匝肌在鼻小柱根部的异常附着。如裂隙较宽,健侧唇龈沟也作附加切口,并钝性剥离鼻小柱在前鼻嵴的异常附着,使其复位。患侧唇切开时,B瓣尖端尽量向鼻前庭方向延伸。B瓣上端切开时全层切开皮肤,然后用眼科剪离断口轮匝肌在鼻底的异常附着,使尽量多的肌组织存留在B瓣,必要时B瓣下端从患侧龈颊沟作减张切口,于骨膜下剥离唇颊部软组织至鼻翼基部梨状孔边缘,外侧至磨牙 区。充分游离鼻翼外侧脚至固有鼻腔,尽量保留较多的肌肉组织,横行切断附着在鼻翼及梨状孔外缘的鼻唇束纤维,使鼻翼外侧脚在无张力下旋转复位。伴有鼻翼塌陷畸形者,先用1:200000肾上腺素利多卡因溶液作该处皮下及粘膜下局部浸润,需从鼻翼外侧切口入路,用眼科剪在皮下组织与软骨以及粘膜与软骨之间进行分离,其分离范围可达鼻尖。游离裂隙两侧的口轮匝肌,从颌骨骨面分离到鼻前棘及患侧鼻翼基底下方,分离与骨膜附着的鼻束肌纤维,使肌瓣、裂隙两侧的黏膜、皮肤以及与上唇相连接的鼻小柱和鼻翼都能自由地移到正常位 置而无张力。皮下剥离的范围健侧一般不超过人中正中线,患侧一般约0.5 cm。要求层次清楚,分别按皮肤层、肌层、口腔黏膜层游离,避免切入肌肉层,应多留肌肉,因为缝合时主要是靠肌肉的拉力,对红唇与口轮匝肌粘连也需切断,以便口轮匝肌从皮肤、口腔黏膜及红唇中完整游离出来,即所谓口轮匝肌脱套式解剖。 1.2.3缝合以健侧鼻底的宽度为参照,确定鼻孔的大小,缝合关闭鼻底面,将鼻翼外侧脚旋转至正常位置。缝合上唇肌层时先在点4~6及点3~5处定点缝合,中间则行肌肉褥式外翻缝合,以利于人中嵴的形成。肌层缝合时应消灭鼻底的死腔。当口内黏膜、上唇皮肤缝合完成后,少数患者无法达到健侧、患侧唇高相等时采用“Z”成形术,即在患唇侧白唇唇弓上 缘以切缘为轴线做轴长为3~4 mm、臂长为3 mm的“Z”成形术(轴长根据患侧唇高不足的实际距离而定),轴线与臂的夹角约为450,形成两个对偶三角瓣。交叉换位后缝合,以延长患侧唇高,使双侧唇高相等。红唇的处理:尽量不破坏健侧唇珠,采用交叉“Z”形瓣插入法修复红唇。从患侧唇峰点斜偏向患侧剖开患侧的唇红组织,形成与健侧唇红唇峰厚度相 仿的长度,由健侧修整红唇瓣插入,其中部分去除黏膜组织经皮下隧道插入患侧红唇内部,增加红唇的丰满度。必要时行唇珠重建。最后依具体情况利用多余的带蒂肌瓣或去除黏膜的唇红瓣充填在双侧红唇内部,使两侧红唇对称,唇珠丰满。 2结果 本组修复275例,225例经0.5~2年随访,1例皮肤被自行抓开,4例鼻底麋烂,其余效果满意,修补后的上唇张力小,疤痕小,健侧人中嵴完整无损,人中沟明显,患侧人中嵴得到重建,鼻及上唇外形均得到了良好的恢复。 3讨论 单侧唇裂修补术式很多,Tennison法固定点明确,易于掌握,唇缘外形较好,但有鼻小柱外及鼻翼外侧脚矫正不理想的缺陷[2]。Millard手术从I到III法,其旋转-推进原则在唇裂整复术中已被颌面外科和整形外科医师所公认,其主要目的是将向上扭转的上唇组织松懈下来,使三角形缺如由上唇下方移到原来的缺如部位,然后再用一个三角形组织瓣补充上唇上部的组织缺如[3]。现代唇裂整复术对“旋转-推进”原则有了新的认识,对人中嵴的再造、鼻堤的成形和红唇的整复提出了更精细的要求[4]。Millard法破坏了人中沟,患侧人中嵴再造由于切口关系不能很好再生。白唇的整复已不单纯是恢复唇高的问题,而应该进一步考虑其形态,主要是人中及人中嵴的问题,但人中和人中嵴的整复是一个棘手的问题,目前主要是通过肌纤维的交错缝合来实现[5]。本组采用的弧形切口法是2003年我院举行“晨光行动”时由美国旧金山整形外科学会Marten博士介绍进我国,该法与日本昭和大学医学部形成外科所采用“保板法”[6]相似,均是从三角瓣行向鼻小柱基部的外侧,并改直线为曲线,将以前传统的直线纵形切开法变为弧形切开,在Millard法中的A瓣与C瓣,有一道弧形切开线,使形成的人中嵴更加自然[7]。健侧与患侧唇的口轮匝肌均采用脱套式解剖,别于传统功能性唇裂修复法中的口轮匝肌解剖操作法,将口轮匝肌从皮肤以及红唇和口腔黏膜层完整游离出来,最大限度地保留了口轮匝肌的完整性,保证两侧口轮匝肌最大范围的对合,对维持术后远期唇的形态有重要的意义[8]。弧形切口法定点简单,易于掌握,最大限度保留缺损组织,通过健侧唇的口轮匝肌均采用脱套式解剖,在鼻小柱根部将肌肉切断,将有助于患侧唇峰下降,也可以使用回切使患侧唇峰下降。虽然台湾长庚儿童医院罗慧夫教授与微笑列车组专家认为,回切会使缝合困难,但临床仍然应根据唇峰下降情况做决定。另外,弧形切口法旋转的着力点在鼻小柱,对健侧人中嵴无明显扭转表现。 [参考文献] [1]王光和,主编.唇腭裂系列治疗[M],北京:人民卫生出版社,1995,1. [2]纪影畅,李宇,等,改良MillardII法修复单侧完全性唇裂[J].中国美容医学,2005,10(13.5):589~591. [3]Millard,DR.Sy mposium on manage ment of cleft lip andpalate and associated defomities[J].St.Louis:CV.Mosby co,1974,67-71. [4]傅豫川,唇裂整复术的现代概念[J].口腔医学研究,2002,8(18.4):217~220. [5]Noordhoff MS.The surgical technique for the unilateralcleft lip-nasal deformity[J].Taipei:Noordihoff Craniofacial Foudation.1997,10-29. [6]保阪善昭,佐藤兼重,大久保文雄,等,昭和大学口唇裂口裂诊疗班特征にはけゐ特征と问题点[J].形成外科学,2002,45(3):205-212. [7]潘宝华,保阪善昭,等,单侧唇裂一期修复术[J].中国美容医学,2004,10(13.5):591~593. [8]石冰,提高单侧唇裂初期整复效果的理论与技术要点[J].中华口腔医学杂志,2004,9(39.5):359~361. 林炎坤,劳伟华,洪淳,胡庆,俞钢,肖尚杰(广东省妇幼保健院小儿外科,广东广州510010
[摘 要] 目的:探讨二维B型超声(超)引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠的疗效。方法:210例肠套叠患儿在B超引导下进行水压灌肠治疗。采用日本产的超声诊断仪,探头频率10 MHz,应用37℃生理氯化钠灌肠,灌肠压力控制在60~90 mmHg。结果:188例(89·5% ) 1次复位成功, 10例(4.8% ) 2次复位成功,复位成功共198例(94.3% ), 10例(4.8% )复位不成功直接转为手术复位或行肠切除吻合术, 2例(1.0% )在灌肠过程中发生肠穿孔,转行肠切除吻合术后治愈。结论:B超引导下治疗小儿肠套叠简便、安全、复位成功率高,值得在基层医院推广应用。 [关键词] 肠套叠 B型超声波 水压灌肠 肠穿孔 儿童 1 引 言 肠套叠是婴幼儿急腹症之一,多见于2岁以下婴幼儿,尤其是4~10个月婴儿[1, 2]。过去国内常用的治疗方法为X线引导下空气灌肠复位,应用此法患儿及医生均接受大量的X线照射,且患儿痛苦,复位成功率低。1996年开始我院采用二维B型超声(B超)引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠,取得了较好效果,现报道如下。 2 资料与方法 2·1 一般资料 1996年11月~2006年11月,我院收治经B超检查确诊的肠套叠患儿210例,其中男142例,女68例;年龄5日~6岁,中位年龄10个月,发病时间5~48小时,其中24小时内180例; 145例发生在春季, 61例发生在秋季, 4例发生在冬季。临床表现:哭闹不安210例,呕吐186例,便血129例。体格检查可触及腹部包块114例。所有患儿均无明显腹胀,均无严重脱水及腹膜炎。B超检查均示“同心圆”或“靶形征”的肠套叠典型表现,且所有患儿的腹腔渗液均不多。 2·2 方 法 2·2·1 仪 器 日本生产的ALOKA-SSD-630型超声诊断仪1台,探头频率10MHz。 2·2·2 治疗方法 水压灌肠前常规静脉注射苯巴比妥5 mg/kg镇静。患儿安静后,将其放于治疗床上,臀下垫1次性垫单,一医护人员固定患儿平卧体位,并负责用探头扫描其腹部和监视B超屏幕。在整个操作过程中均应保持患儿呼吸道通畅,让患儿头偏向一侧,以防呕吐引起窒息。另一医护人员用润滑油充分润滑Foley管前端,经肛门插入Foley管,一般插入5~6 cm深,向Foley管的气囊注水后回拉固定,以堵塞肛门防止漏水, Foley管再接T型管, T型管一端连接水压计(也可用血压计代替),另一端注水。在B超监视下,将温度约37℃的生理氯化钠注入管内。注水量约100 mL/kg,通过水压计观察灌肠压力变化,灌肠压力控制在60~90 mmHg (10 mmHg=1·33 kPa ),当注水压力达到60 mmHg以上时注意注水速度,以防压力太高导致肠穿孔。治疗前B超检查腹部可见表现为“同心圆”或“靶形征”的肠套叠典型表现,随着注水量增加,肠腔内压力增加,“同心圆”或“靶形征”逐渐向回盲部退缩,逐渐变小,出现类葡萄征或蜂窝征,此时压力也骤减至50 mmHg以下,即提示复位成功。然后缓慢放水直至退出Foley管。1次操作不能复位者,则放水后间隔1小时左右再次行水压灌肠复位,仍不能复位者则改为手术治疗。 2·2·3 灌肠后处理 复位成功后,为协助患儿排出肠腔内积水,给予其口服活性炭0·5 g (调成水剂服下),观察患儿排便情况,若复位成功,一般10小时左右患儿会排出黑色便,并在24小时后复查B超。 3 结 果 210例复位成功198例(94.3% ), 188例(89.5% ) 1次复位成功, 10例(4.8% ) 2次复位成功,复位时间5~15分钟,碳粉排出时间6~8小时,此198例注水量300 ~ 700 mL。10例 (4.8% )复位不成功,改行手术复位或行肠切除吻合术,此10例经手术证实6例为小肠套叠加回 盲部套叠, 2例为小肠套叠, 2例为回盲部套叠,10例注水量600~750 mL。2例(1% )在灌肠过程中发生肠穿孔, 1例注水量为600mL,另1例注水量为750 mL,此2例操作时在B超下发现腹腔内出现液体,肠管漂浮,结肠内水量明显减少,肠腔内压力减少,继续注水压力不升,同时,“同心圆”现象依然存在,确诊为肠穿孔,转行肠切除吻合术后治愈。随访2~9个月,所有患儿情况良好。 4 讨 论 小儿肠套叠以回盲部套叠多见,是一种低位性小肠梗阻,春季患病率高,可能与肠道的病毒感染有关,本组中有145例发生在春季,有61例发生在秋季。X线引导下空气灌肠复位是以往治疗小儿肠套叠常用的复位方法,但X线对人体有一定的损害,尤其是复位时间较长、接受X线剂量较多时,会对小儿的生殖器官造成损伤,故近年已陆续采用B超代替X线,近年来有学者还提出, B超检查应成为辅助诊断小儿肠套叠的首选方法[3-5]。采用B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠有以下优点:①无创性,患儿与家长更易接受;②操作简便易行,术中只需2位医务人员配合操作即可;③在水压灌肠中,用B超可及时判断治疗效果,复位成功有明确的B超声像特征,随着注水量的增加,肠腔内压力增加,“同心圆”或“靶形征”逐渐向回盲部退缩,逐渐变小,出现类葡萄征或蜂窝征,且能及时发现并发症,如肠穿孔等,使患儿得到及时的治疗;④复位成功率高,本文复位成功率94·3%[6-9]。笔者对B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠有以下体会:①适应证的选择,B超引导下水压灌肠治疗适应证为发病时间48小时内,一般情况尚可,没有重度脱水,无明显腹胀及腹膜炎体征, B超检查所见腹腔渗液不多患儿;若发病时间超过48小时,一般情况差,有严重腹胀或有腹膜刺激征,且有高热、重度脱水、便血量较多或休克者,则不宜行此法治疗;②应采用接近体温的生理氯化钠,对肠道刺激小,避免发生肠痉挛,有助于复位;③注意控制注水压力,以防发生肠穿孔,当注水压力达到60 mmHg时则应注意注水速度,本组有2例在灌肠过程中发生肠穿孔,立即转行手术治疗后治愈;④2次水压灌肠复位均不能成功时也应改行手术,以免耽误治疗时间;⑤灌肠过程中,应保持患儿呼吸道通畅,以防呕吐引起窒息。 综上所述, B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠简便、安全、复位成功率高,值得在基层医院推广应用。 [参考文献] [1]梁峰,曾伟萍,李祥萍,等. B超监视下使用生理盐水灌肠治疗小儿急性肠套叠66临床分析[J].临床小儿外科杂志,2003, 2 (4): 302-303· [2] FISCHER T K, BIHMANN K, PERCH M, et al·Intussuscep-tion in early childhood: a cohort study of1·7 million childen[J].Pediatrics, 2004, 114 (3): 782-785· [3]牛之彬,刘丹,王维林.改良灌肠液水压灌肠复位肠套叠效果观察[J].中国实用儿科杂志, 2006, 21 (2): 133-134· [4]肖静生.小儿肠套叠25例误诊分析[J].新医学, 2000, 31(10): 609-610· [5]刘玉凤,石海亚,左中义,等.小儿肠套叠超声诊断和水压灌肠治疗的声像图特点附189例分析[J].中国超声医学杂志, 2003, 19 (6): 465-466· [6]武国良,李建华,张华超,等. B超在诊断小儿肠套叠的临床研究[J].医药产业资讯杂志, 2006, 3 (2): 13-14· [7]卫建辉,余红丽,杨海云,等.小儿肠套叠超声诊断及分析[J].中国超声诊断杂志, 2006, 7 (12): 931-932. [8]金美英,史赛敏,曹刚,等.联合双频超声在小儿肠套叠诊断分型和灌肠复位治疗中的价值[J].现代中西医结合杂志,2007, 16 (2): 229-230. 广东省妇幼保健院(510010)林炎坤 俞 钢 劳伟华 洪 淳 肖尚杰 朱小春 葛午平 金 龙